Data Request Test

Data Request

Allgemeine Daten

Name
Name
Vorname
Nachname
Adresse
Adresse
Straße
Hausnummer/Tür
Postleitzahl
Stadt
Land

Beruf und Studium

Höchste abgeschlossene Ausbildung

Bankdaten

Konto-Inhaber/in
Konto-Inhaber/in
Vorname
Nachname

Haushalt/Eigenheim Allgemeine Fragen

Zu versichernde Adresse
Zu versichernde Adresse
Straße
Tür/Hausnummer
Postleitzahl
Stadt
Land
Gibt es einen Swimmingpool?

Haushalt

Eigenheim

Eine Generalsanierung erfolgt, wenn Wasser- und Stromleitungen sowie alle angeschlossenen Einrichtungen (z.B. Heizanlage, Armaturen usw.) erneuert und das Dach sowie die Fenster gewartet und instandgehalten wurden.
Keller
Mansarden- oder Dachausbau
Sind die Stockwerke annährend gleich groß?

Rechtschutz

Sind oder waren Sie bei einer Versicherung rechtschutzversichert? (Gilt auch für Mitversicherung)
Soll eine bestehende weitere Rechtschutzversicherung aufrecht bleiben?
Haben Sie/eine mitversicherte Person in den letzten 24 Monaten Vertretungstätigkeiten eines Rechtsanwaltes in Anspruch genommen?
Gehen Sie/eine mitversicherte Person hauptberuflich einer selbständigen Erwerbstätigkeit nach?
Gehen Sie/eine mitversicherte Person nebenberuflich einer selbständigen Erwerbstätigkeit nach?

Unfall

Name zur versichernden Person
Name zur versichernden Person
Vorname
Nachname

Krankenversicherung

Name zur versichernden Person
Name zur versichernden Person
Vorname
Nachname

Bezugsberechtiger im Ablebensfall

Wer soll im Ablebensfall bezugsberechtigt sein?
Wer soll im Ablebensfall bezugsberechtigt sein?
Vorname
Nachname
Adresse der bezugsberechtigten Person
Adresse der bezugsberechtigten Person
Postleitzahl
Stadt
Land

Berufsunfähigkeit Allgemein

Als Arzt chirurgisch tätig?
Öffentlicher Dienst
%
%
%
%

Geldanlage/Fondsgebundene Versicherung

Maximale Größe einer Datei: 10MB

Ableben

Fahren Sie Motorrad, Quad oder Trike?
Welche Fahrzeuge?
Nur als Beifahrer
Konsumieren Sie Nikotin oder e-Liquids?
In welcher Form?

BU/Ableben

cm
kg
Bestehen Freizeitrisiken (z. B. Flugsport, Bergsport, Tauchen, etc.)?
Liegen Gebrechen oder Beeinträchtigungen der Gesundheit vor?

Nürnberger

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen des Herzens, Kreislaufs, der Gefäße (z.B. ärztlich festgestellter erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Herzfehler, Rhythmusstörungen, Schlaganfall, Krampfadern, Durchblutungsstörungen, Thrombose)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Lunge, Bronchien, Luftröhre, Nase (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Speiseröhre, des Magens, Darms, der Leber, Bauchspeicheldrüse, Galle, Milz (z.B. Magengeschwür, Darmblutung, erhöhte Leberwerte, Zirrhose)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Brust (z.B. Nierenbeckenentzündung, Nierensteine, Zystennieren, Blut- oder Eiweißausscheidung, Dialysebehandlung)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen des Stoffwechsels, Blutes, der Lymphknoten, Schilddrüse (z.B. Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfettwerte, Gicht, Anämie, Leukämie)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen des Gehirns, Nervensystems (z.B. Multiple Sklerose, Epilepsie, Migräne, Lähmung, chronische Schmerzen, Gangunsicherheit, Parkinsonsche Erkrankung, Schwindel, Alzheimersche Erkrankung, Demenz)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen er Knochen, Gelenke, Muskeln, Sehnen oder Bänder sowie Wirbelsäule, Bandscheiben (z.B. Bewegungseinschränkung, Gelenkfehlstellung, Meniskusriss, Bandscheibenvorwölbung, Rheuma, Fibromyalgie, Bechterew Erkrankung, Osteoporose)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Augen (z.B. Linsentrübung, Augenfehlstellung, erhöhter Augendruck, Netzhauterkrankung, Sehnervenentzündung, grauer/grüner Star, Fehlsichtigkeit von 8 Dioptrien oder mehr: links: ___ rechts: ___)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Ohren (z.B. Hörminderung, Hörsturz, Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Haut oder Allergien (z.B. Abszess, Ekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte, Hausstaub-, Pollen-, Tierhaar-, Nahrungsmittel- oder berufsbedingte Allergie)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen gutartige Tumorerkrankungen (z.B. Zyste, Adenom)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen Infektionskrankheiten, Geschlechtserkrankungen, Tropenkrankheiten (z.B. Malaria, Hepatitis, Tuberkulose, Borreliose)?
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Psyche (z.B. Depression, Angststörung, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, chronisches Müdigkeitssyndrom, psychosomatische Störung), Suchterkrankung (z.B. Einnahme von Drogen, Folgen von Alkoholgenuss)?
Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (M.d.E. _____ %)? Wurde in den letzten 5 Jahren ein Antrag auf M.d.E. gestellt?
Bestehen oder bestanden bösartige Tumorerkrankungen (z.B. Krebs), erfolgte ein Selbsttötungsversuch oder wurde bei Ihnen eine HIV Infektion festgestellt (positiver Aids-Test)?
Sind Sie in den letzten 5 Jahren durch Ärzte oder andere Behandler (z.B. Psychotherapeuten, Physiotherapeuten) untersucht, beraten oder behandelt worden?
Wurden in den letzten 12 Monaten Arzneimittel (z.B. Bluthochdruckmittel, Asthmaspray, entzündungshemmende Medikamente, Schilddrüsentabletten) verordnet bzw. eingenommen?
Erfolgten in den letzten 5 Jahren Operationen, Krankenhaus- bzw. Kuraufenthalte oder haben Sie einen Unfall, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten?
Berufs- und Freizeitrisiko: Sind Sie Gefahren im Beruf (z.B. Flugrisiko, Chemikalien, explosive Stoffe, radioaktive Stoffe/Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten), bei Sport oder Hobby (z.B. Fallschirmspringen, Flugsport aller Art, Motorsport, Tauchsport, Teilnahme an Reitwettbewerben, Bergsport – ausgenommen Wandern, Kampfsport oder andere Extremsportarten) ausgesetzt?
Auslandsaufenthalt: Sind in den nächsten 12 Monaten Auslandsaufenthalte von mehr als 3 Monaten Dauer oder in Krisengebieten (Krisengebiete sind Länder und Regionen, für die eine Reisewarnung des Außemninisteriums besteht. Informationen hierzu finden Sie unter www.bmeia.gv.at in der Rubrik Bürgerservice im Punkt Reisewarnungen.) vorgesehen?
Gesamtversicherungsschutz: Wurden in den letzten 5 Jahren Lebensversicherungen, Dread-Disease-Versicherungen (Leistung bei schwerer Erkrankung) bzw. Berufs-/Erwerbsunfähigkeits- oder Pflegerentenversicherungen zurückgestellt, abgelehnt oder erschwert angenommen?
Bestehen bereits Versicherungen auf Ihr Leben (einschl. Berufsunfähigkeitsversicherung, Erwerbsunfähigkeits-, Dread Disease oder Pflegerentenversicherung) oder wurden in den letzten 5 Jahren bzw. werden zeitgleich solche beantragt?

Continentale

Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden des Herzens oder des Kreislaufs (z.B. ärztlich diagnostizierter Bluthochdruck, Herzschwäche, Herzfehler, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Arteriosklerose, Schlaganfall, Verschlusskrankheit, Thrombose, Venenleiden, Durchblutungsstörungen)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Atmungsorgane (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Emphysem, Schlafapnoe)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden an Speiseröhre, Magen, Darm, Leber, Bauchspeicheldrüse oder Galle (z.B. Sodbrennen, Magen- oder Darmgeschwüre oder -entzündungen, Fettleber oder Leberentzündung /Hepatitis, Veränderungen der Leberwerte)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden an Niere und Harnwegen, Prostata, Geschlechtsorganen (z.B. Nieren- steine, Nierenentzündung, Nierenversagen, Zystenniere, Blut oder Eiweiß im Urin)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden des Stoffwechsels (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörung, Schilddrüsenerkrankung)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden durch akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, chronische Hepatitis, Tuberkulose)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden des Gehirns und Nervensystems (z.B. Anfallsleiden, Lähmungen, Parkinson, Migräne)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Wirbelsäule, Knochen, Gelenke, Muskeln, Bänder oder Sehnen (z.B. Bewegungseinschränkungen, Hüftgelenk-Fehlstellung, Bandscheibenvorfall, Meniskusschaden, rheumatische Beschwerden, Fibromyalgie
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Haut (z.B. Ekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Ohren (z.B. Schwerhörigkeit, Hörsturz, Tinnitus, Lärmschaden, Gleichgewichtsstörungen)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden durch Allergien (z.B. Heuschnupfen, Hausstauballergie, Lebensmittelaller- gien, sonstige Unverträglichkeiten)?
Haben Sie in den letzten 5 Jahren über einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen täglich Medikamente eingenommen?
Wurden Sie in den letzten 5 Jahren in Krankenhäusern, Rehabilitations- oder Kureinrichtungen untersucht, behandelt oder operiert?
Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren in ambulanter Behandlung von Ärzten oder Angehörigen sonstiger Gesundheitsberufe (z.B. Krankengymnast, Heilpraktiker, Psychotherapeut, Physiotherapeut)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Psyche (z.B. Depressionen, Angstzustände oder Zwangsstörungen, Neurose, vom Arzt diagnostizierter Stress- oder Erschöpfungszustand, Essstörung, Schmerzsyndrom, Burn-out-Syndrom, psychosomatische Störung, Suizidversuch)?
Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Blut bildenden Organe, Blut- oder Tumorerkrankungen (z.B. Krebs, Anämie, Leukämie, Zyste, Lymphknoten)?
Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen, drogenähnliche Substanzen oder Betäubungsmittel? Wurden Sie in den letzten 10 Jahren deswegen oder wegen Alkoholkonsums und/oder dessen Folgen beraten oder behandelt?
Bestehen bei Ihnen chronische Erkrankungen bzw. dauerhafte körperliche Behin- derungen? Wenn ja, welche/aufgrund welchen Leidens (z.B. Multiple Sklerose, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, rheumatoide oder infektiöse Erkrankungen)? Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), ein Grad der Schädigungsfolge (GdS)/ eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB)?
Sind Sie zurzeit mit Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung krankgeschrieben?
Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test) oder warten Sie noch auf das Ergebnis eines durchgeführten AIDS-Tests?

Zurich

Rauchen Sie oder haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht und/oder Nikotin konsumiert?
Bestehen körperliche oder geistige Beeinträchtigungen (Funktionseinschränkungen, Missbildungen, Folgen von Operationen oder Unfällen, Amputationen) oder beziehen Sie aus gesundheitlichen Gründen eine Rente oder Pension, oder wurde ein Grad der Behinderung (GdB) bzw. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) anerkannt oder in den letzten 5 Jahren beantragt?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Herzens oder der Kreislauforgane (z. B. Bluthochdruck, Durchblutungsstörungen, Herzfehler, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Arteriosklerose, Schlaganfall, Verschlusskrankheit, Schwindel, Thrombose, Venenleiden)?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen der Atmungsorgane (z. B. Asthma, chronische Bronchitis, Emphysem, Schlafapnoe, Heuschnupfen, Hausstauballergie, Atemstörung)?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Magens, des Darms, der Leber, der Galle, der Bauchspeicheldrüse (z. B. Magen- oder Darmgeschwür, Entzündungen im Bereich der Speiseröhre, des Magens und des Darms, Fettleber, Leberentzündung [Hepatitis], erhöhte Leberwerte, Gallensteine)?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen der Nieren, der Harnwege, der Prostata, der Unterleibsorgane (z. B. Nierensteine, Nierenentzündung, Nierenversagen, Zystenniere, Blut oder Eiweiß im Urin, Prostataentzündung, Eierstockentzündung)?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen der Haut (z. B. Ekzem, Allergie, Neurodermitis, Schuppenflechte, Hautveränderungen)?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Bewegungsapparates, der Knochen, Gelenke (wie Schulter-, Ellenbogen-, Hüft-, Knie- oder Sprunggelenke), der Muskeln, Sehnen oder Bänder (z. B. Bewegungseinschränkungen, Schmerzen, Rückgratverkrümmung, Rückenbeschwerden, Bandscheibenvorfall, Meniskusschaden, Abnutzung/ Verschleiß, Rheuma, Fibromyalgie)?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Gehirns oder des Nervensystems (z. B. Anfallsleiden, Multiple Sklerose, Lähmungen, Migräne, Kopfschmerz)?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen der Augen (z. B. Fehlsichtigkeit von mehr als 8 Dioptrien, Sehstörungen, Hornhaut- oder Netzhauterkrankung, grauer oder grüner Star)?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen der Ohren (z. B. Hörstörung, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Ohrgeräusche, Tinnitus, Lärmschaden, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen)?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Stoffwechsels (z. B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörung, Schilddrüsenerkrankung)?
Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Blutes (z. B. Anämie, Blutkrebs [Leukämie], Gerinnungsstörungen, Bluterkrankheit)?
Infektionskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten (z. B. Tuberkulose, Borreliose, Hirnhautentzündung [Meningitis], Syphilis, Malaria, Gelbfieber) und damit verbundene Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen?
Haben Sie sich in den letzten 10 Jahren Operationen unterzogen oder sich aus gesundheitlichen Gründen in einem Krankenhaus, in einer Heil- oder Kuranstalt, einer Rehabilitationsklinik oder einem Sanatorium aufgehalten, oder sind Operationen oder solche Aufenthalte in der Vergangenheit angeraten, aber nicht durchgeführt worden?
a) Gut- oder bösartige Tumorerkrankungen (Krebs)?
b) Suizidversuch?
c) Einnahme von Drogen, Betäubungs- oder Rauschmitteln?
d) Folgen von Alkoholgenuss oder Alkoholabhängigkeit?
e) Erkrankungen oder Störungen der Psyche (z. B. depressive Stimmungen, Angstzustände, Belastungsreaktionen, Essstörungen, Erschöpfungszustände)?
f) HIV-Infektion (positiver AIDS-/HIV-Test)?
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