Benötigte Daten für Anträge/Angebote Data Request Allgemeine Daten Titel (Präfix) Name * Name Vorname Vorname Nachname Nachname Titel (Suffix) Telefonnummer Geburtsdatum * Geburtsort * Familienstand * LedigVerheiratetLebensgemeinschaftGeschiedenVerwitwet Name vor Heirat (falls unterschiedlich) Adresse Adresse * Adresse Straße Straße Hausnummer/Tür Hausnummer/Tür Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Land AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandFalklandinseln (Malvinas)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeardinseln und McDonaldinselnHeiliger Stuhl (Staat Vatikanstadt)HondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKleinere abgelegene Inseln der Vereinigten StaatenKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongoKosovoKroatienKubaKuwaitLaosLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordkoreaNorfolk IslandNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorOsttimorPakistanPalauPalästinaPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint Martin (Französisches Überseegebiet)Saint Martin (niederländischer Teil)Saint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSankt Helena, Ascension und Tristan da CunhaSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinameSwasilandSyrienSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und Caicos-InselnTuvaluTürkeiUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVereinigte Staaten von AmerikaVereinigtes KönigreichVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreich Land Beruf und Studium Tätigkeitsstatus * AngestelltSelbständigBeamtetStudentNicht erwerbstätig Höchste abgeschlossene Ausbildung * Pflichtschule Lehre Matura Hochschulabschluss Sonstiges Studienrichtung * Universität * Berufsbezeichnung * Arbeitgeber * Branche * Kontodaten Von welchem Konto soll die Prämie abgebucht werden? Konto-Inhaber/in * Konto-Inhaber/in Vorname Vorname Nachname Nachname IBAN * BIC * Bank * Fragen für die Erstellung eines Eigenheimsversicherungs-Angebots: Gewünschte Versicherung: * Eigenheimversicherung (nur Gebäude) Eigenheim- (Gebäude) und Haushaltsversicherung (Inhalt) Ist das Gebäude mehr als 9 Monate im Jahr bewohnt? * Ja Nein Befindet sich das Gebäude im Rohbau? * Ja Nein Zu versichernde Adresse * Zu versichernde Adresse Straße Straße Tür/Hausnummer Tür/Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Land AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandFalklandinseln (Malvinas)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeardinseln und McDonaldinselnHeiliger Stuhl (Staat Vatikanstadt)HondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKleinere abgelegene Inseln der Vereinigten StaatenKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongoKosovoKroatienKubaKuwaitLaosLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordkoreaNorfolk IslandNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorOsttimorPakistanPalauPalästinaPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint Martin (Französisches Überseegebiet)Saint Martin (niederländischer Teil)Saint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSankt Helena, Ascension und Tristan da CunhaSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinameSwasilandSyrienSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und Caicos-InselnTuvaluTürkeiUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVereinigte Staaten von AmerikaVereinigtes KönigreichVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreich Land Besondere Berufsgruppe (Sie oder Ihr Partner) A1 Telekom AustriaASFINAGAusgegliederte Betriebe des BundesBanken und SparkassenBerufsfeuerwehrBezirkshauptmannschaftBundbediensteteBundes- und LandesorchesterBundesheerBundesrechenzentrum GmbHBUWOGBVAEBCaritasCasinos AustriaData-ServiceE-Werke u.ä.FlughafenFluglinien in ÖsterreichForschungszentr. SeibersdorfGemeindebediensteteGeschützte WerkstättenGewerkschaft Öffentl. DienstHeizbetriebeJoanneum-GesmbHJugend am WerkJustizKammernKindergärtnerInnenKirchliche EinrichtungenKonsumentenschutzvereineKrankenhausKrankenhaus Management (KMB)Krankentransporte (RK etc.)Kuratorium Wr. PensionistenheimeLandesbediensteteLehrerInnenMagistratsbediensteteMinisteriumÖBBOMVORFPolizeiPostSanatoriumSozialversicherungsträgerStraßenmeistereiT-MobileUniversität und FachhochschuleVerkehrsbetriebe Beschäftigte der angeführten Arbeitgeber (sowohl aktive als auch im Ruhestand befindliche sowie Partner im gemeinsamen Haushalt) erhalten einen Sondernachlass. Baujahr bzw. Jahr der letzten Generalsanierung * Eine Generalsanierung erfolgt, wenn Wasser- und Stromleitungen sowie alle angeschlossenen Einrichtungen (z.B. Heizanlage, Armaturen usw.) erneuert und das Dach sowie die Fenster gewartet und instandgehalten wurden. Verbaute Fläche im Erdgeschoss (Bruttogeschoßfläche, also Länge x Breite der Außenmauern) * m² Wie viele Stockwerke (außer dem Erdgeschoss) gibt es? * Gibt es einen Keller? * Ja Nein Sind die Stockwerke annährend gleich groß? * Ja Nein Wenn nicht, wie groß (in m²) sind die jeweiligen Ebenen? * Gibt es Mansarden- oder Dachausbau? * Ja Nein Gibt es eine Alarmanlage? * Ja Nein Bei Vorhandensein gibt es einen kleinen Rabatt. Allerdings ist die Voraussetzung, dass diese 1 x pro Jahr gewartet werden muss. Im Schadensfall ist ein Nachweis erforderlich. Handelt es sich um eine stillgelegte Landwirtschaft? * Ja Nein Haben Sie einen Swimmingpool? * Nein Ja, inkl. Abdeckung Ja, inkl. Technik und Abdeckung Benötigen Sie eine Hundehaftpflichtversicherung? * Ja Nein Wie viele Hunde haben Sie? * Benötigen Sie eine Pferdehaftpflichtversicherung? * Ja Nein Wie viele Pferden haben Sie? * Wie ist Ihr Haus ausgestattet? * Einfach: einfachere Einrichtung Komfortabel: komfortable, solide Einrichtung Gehoben: wertvolle bzw. exklusive Einrichtung Gewünschte Selbstbehalt: * ohne bis 100€ bis 300€ bis 500€ Haben Sie Interesse an Zusatzpaketen? Erhöhung der Pauschalversicherung (Privathaftpflicht) von 10 Mio. auf 30 Mio. EUR 24h Home Assistance (Die 24 Stunden Notfallhilfe rund um das Wohnen. Beispiele der versicherten Leistungen: Handwerkerservice bis EUR 200,00, Schlüsseldienstservice bis EUR 200,00) Cyberschutz (Schützt vor Cyberattacken (E-Mail Betrug, Befall von Schadprogrammen, Cyber Erpressung etc.) Opferschutzversicherung (Die Ausfallsversicherung / Opferschutz deckt persönlich entstandene Schäden, die beim Schädiger uneinbringlich sind.) Sportzubehörpaket (Zur Absicherung von Sportgegenständen, Jagd- und Fischerei-Zubehör sowie von elektronischem Zubehör.) Privathaftpflicht für zusätzliche Personen im Haushalt (z.B. WG-Mitglieder, Großeltern, Kinder mit eigenem Einkommen) Haustechnik / Smart Home Erhöhung der Haftungsgrenzen für Kassen/Safe Sonstige Anmerkungen Fragen für die Erstellung eines Haushaltsversicherungs-Angebots: Zu versichernde Adresse Zu versichernde Adresse Straße Straße Tür/Hausnummer Tür/Hausnummer Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Land AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandFalklandinseln (Malvinas)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeardinseln und McDonaldinselnHeiliger Stuhl (Staat Vatikanstadt)HondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKleinere abgelegene Inseln der Vereinigten StaatenKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongoKosovoKroatienKubaKuwaitLaosLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordkoreaNorfolk IslandNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorOsttimorPakistanPalauPalästinaPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint Martin (Französisches Überseegebiet)Saint Martin (niederländischer Teil)Saint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSankt Helena, Ascension und Tristan da CunhaSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinameSwasilandSyrienSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und Caicos-InselnTuvaluTürkeiUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVereinigte Staaten von AmerikaVereinigtes KönigreichVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreich Land Besondere Berufsgruppe (Sie oder Ihr Partner) A1 Telekom AustriaASFINAGAusgegliederte Betriebe des BundesBanken und SparkassenBerufsfeuerwehrBezirkshauptmannschaftBundbediensteteBundes- und LandesorchesterBundesheerBundesrechenzentrum GmbHBUWOGBVAEBCaritasCasinos AustriaData-ServiceE-Werke u.ä.FlughafenFluglinien in ÖsterreichForschungszentr. SeibersdorfGemeindebediensteteGeschützte WerkstättenGewerkschaft Öffentl. DienstHeizbetriebeJoanneum-GesmbHJugend am WerkJustizKammernKindergärtnerInnenKirchliche EinrichtungenKonsumentenschutzvereineKrankenhausKrankenhaus Management (KMB)Krankentransporte (RK etc.)Kuratorium Wr. PensionistenheimeLandesbediensteteLehrerInnenMagistratsbediensteteMinisteriumÖBBOMVORFPolizeiPostSanatoriumSozialversicherungsträgerStraßenmeistereiT-MobileUniversität und FachhochschuleVerkehrsbetriebe Beschäftigte der angeführten Arbeitgeber (sowohl aktive als auch im Ruhestand befindliche sowie Partner im gemeinsamen Haushalt) erhalten einen Sondernachlass. Ist das Gebäude mehr als 9 Monate im Jahr bewohnt? Ja Nein Wohnfläche in m² m² Wie ist Ihre Wohnung ausgestattet? Einfach: einfachere Einrichtung Komfortabel: komfortable, solide Einrichtung Gehoben: wertvolle bzw. exklusive Einrichtung Gibt es eine Alarmanlage? Ja Nein Bei Vorhandensein gibt es einen kleinen Rabatt. Allerdings ist die Voraussetzung, dass diese 1 x pro Jahr gewartet werden muss. Im Schadensfall ist ein Nachweis erforderlich. Ist die Wohnung mit einer Sicherheitstüre ab der Widerstandsklasse 2 (ÖNORM B5338) ausgestattet? Ja Nein Benötigen Sie eine Hundehaftpflichtversicherung? Ja Nein Wie viele Hunde haben Sie? Benötigen Sie eine Pferdehaftpflichtversicherung? Ja Nein Wie viele Pferden haben Sie? Haben Sie einen Swimmingpool? Nein Ja, inkl. Abdeckung Ja, inkl. Technik und Abdeckung Gewünschte Selbstbehalt: ohne bis 100€ bis 300€ bis 500€ Haben Sie Interesse an Zusatzpaketen? Erhöhung der Pauschalversicherung (Privathaftpflicht) von 10 Mio. auf 30 Mio. EUR 24h Home Assistance (Die 24 Stunden Notfallhilfe rund um das Wohnen. Beispiele der versicherten Leistungen: Handwerkerservice bis EUR 200,00, Schlüsseldienstservice bis EUR 200,00) Cyberschutz (Schützt vor Cyberattacken (E-Mail Betrug, Befall von Schadprogrammen, Cyber Erpressung etc.) Opferschutzversicherung (Die Ausfallsversicherung / Opferschutz deckt persönlich entstandene Schäden, die beim Schädiger uneinbringlich sind.) Sportzubehörpaket (Zur Absicherung von Sportgegenständen, Jagd- und Fischerei-Zubehör sowie von elektronischem Zubehör.) Privathaftpflicht für zusätzliche Personen im Haushalt (z.B. WG-Mitglieder, Großeltern, Kinder mit eigenem Einkommen) Haustechnik / Smart Home Erhöhung der Haftungsgrenzen für Kassen/Safe Sonstige Anmerkungen Rechtsschutz Für welchen Rechtschutz-Tarif interessieren Sie sich? * Single-Rechtschutz – nur Versicherungsnehmer ist versichert Familien-Rechtschutz – Versicherungsnehmer und Partner bzw. Kinder sind mitversichert Ist der Partner an der gleichen Adresse wie der Versicherungsnehmer gemeldet? * Ja Nein Name des Partners * Name des Partners Vorname Vorname Nachname Nachname Geburtsdatum des Partners * Sind oder waren Sie bei einer Versicherung rechtschutzversichert? (Gilt auch für Mitversicherung) * Ja Nein Wenn ja, bitte den Vorversicherer, wie auch Polizzennummer, Versicherungsbeginn und Versicherungsende anführen. * Soll eine bestehende weitere Rechtschutzversicherung aufrecht bleiben? * Ja Nein Wenn ja, bitte den Versicherer anführen: * Haben Sie/eine mitversicherte Person in den letzten 24 Monaten Vertretungstätigkeiten eines Rechtsanwaltes in Anspruch genommen? * Ja Nein Wann und warum? Gehen Sie/eine mitversicherte Person hauptberuflich einer selbständigen Erwerbstätigkeit nach? * Ja Nein Wenn ja, bitte die Art der hauptberuflichen Tätigkeit anführen: * Gehen Sie/eine mitversicherte Person nebenberuflich einer selbständigen Erwerbstätigkeit nach? * Ja Nein Wenn ja, bitte die Art der nebenberuflichen Tätigkeit anführen: Möchten Sie bestimmte Bausteine aus dem Tarif ausschließen? Liegenschafts-Rechtschutz Rechtschutz in Erb- und Familienrechtssachen Rechtschutz in Arbeits- und Dienstrechtssachen Gewünschte Zusatzpakete: Fahrzeug-Rechtschutz Erweiterter Straf-Rechtschutz (Entfall der Kostengrenze im Ermittlungs-Straf-Rechtschutz, Versicherungsschutz bei Diversionsmaßnahmen für Vorsatzdelikte, …) Testaments- und Patientenverfügungs-Rechtchutz Bauherrenrisiko Liegenschafts-Rechtschutz für eine vermietete Wohneinheit Falls Fahrzeug-Rechtschutz gewünscht: Fahrzeug-Rechtschutz für max. ein nicht betrieblich genutztes Fahrzeug Fahrzeug-Rechtschutz für alle nicht betrieblich genutzten Fahrzeuge Kennzeichen Sonstige Anmerkungen Kenntnisse und Erfahrungen mit Wertpapiergeschäften Welche der nachfolgenden Wertpapierdienstleistungen haben Sie bisher in Anspruch genommen? * Anlagevermittlung Anlageberatung Vermögensverwaltung Reines Ausführungsgeschäft Keine Bitte um Bekanntgabe Ihrer Kenntnisse und Erfahrungen mit Wertpapiergeschäften: * Spar- /Termineinlagen / Geldmarktinstrumente Offene Immobilienfonds Rentenfonds Aktienfonds Gemischte Fonds ETF Anleihen Aktien Welche Kenntnisse haben Sie über Spar-/Termineinlagen/Geldmarktinstrumente? * Grundkenntnisse Gute Kenntnisse Sehr gute Kenntnisse Haben Sie auch praktische Erfahrungen mit Spar-/Termineinlagen/Geldmarktinstrumente? * Ja Nein In welchem Jahr haben Sie angefangen, Erfahrungen mit Spar-/Termineinlagen/Geldmarktinstrumente zu sammeln? * Wie viele Transaktionen wurden durchschnittlich im Bereich Spar- /Termineinlagen / Geldmarktinstrumentepro Jahr getätigt? * keine 1 – 5 mehr als 5 Durchschnittlicher Geschäftsumfang pro Transaktion in Euro im Bereich Spar- /Termineinlagen / Geldmarktinstrumente * 0,- bis 10.000,- über 10.000,- Welche Kenntnisse haben Sie über offene Immobilienfonds? * Grundkenntnisse Gute Kenntnisse Sehr gute Kenntnisse Haben Sie auch praktische Erfahrungen mit den offenen Immobilienfonds? * Ja Nein In welchem Jahr haben Sie angefangen, Erfahrungen mit den offenen Immobilienfonds zu sammeln? * Wie viele Transaktionen wurden durchschnittlich im Bereich “offene Immobilienfonds” pro Jahr getätigt? * keine 1 – 5 mehr als 5 Durchschnittlicher Geschäftsumfang pro Transaktion in Euro im Bereich “Offene Immobilienfonds” * 0,- bis 10.000,- über 10.000,- Welche Kenntnisse haben Sie über Rentenfonds? * Grundkenntnisse Gute Kenntnisse Sehr gute Kenntnisse Haben Sie auch praktische Erfahrungen mit den Rentenfonds? * Ja Nein In welchem Jahr haben Sie angefangen, Erfahrungen mit Rentenfonds zu sammeln? * Wie viele Transaktionen wurden durchschnittlich pro Jahr im Bereich Rentenfonds getätigt? * keine 1 – 5 mehr als 5 Durchschnittlicher Geschäftsumfang pro Transaktion in Euro im Bereich Rentenfonds * 0,- bis 10.000,- über 10.000,- Welche Kenntnisse haben Sie über Aktiensfonds? * Grundkenntnisse Gute Kenntnisse Sehr gute Kenntnisse Haben Sie auch praktische Erfahrungen mit den Aktiensfonds? * Ja Nein In welchem Jahr haben Sie angefangen, Erfahrungen mit Aktiensfonds zu sammeln? * Wie viele Transaktionen wurden durchschnittlich pro Jahr im Bereich Aktienfonds getätigt? * keine 1 – 5 mehr als 5 Durchschnittlicher Geschäftsumfang pro Transaktion in Euro im Bereich Aktienfonds * 0,- bis 10.000,- über 10.000,- Welche Kenntnisse haben Sie über gemischte Fonds? * Grundkenntnisse Gute Kenntnisse Sehr gute Kenntnisse Haben Sie auch praktische Erfahrungen mit den gemischten Fonds? * Ja Nein In welchem Jahr haben Sie angefangen, Erfahrungen mit den gemischten Fonds zu sammeln? * Wie viele Transaktionen wurden durchschnittlich pro Jahr im Bereich “gemischte Fonds” getätigt? * keine 1 – 5 mehr als 5 Durchschnittlicher Geschäftsumfang pro Transaktion in Euro im Bereich “gemischte Fonds” * 0,- bis 10.000,- über 10.000,- Welche Kenntnisse haben Sie über ETF? * Grundkenntnisse Gute Kenntnisse Sehr gute Kenntnisse Haben Sie auch praktische Erfahrungen mit ETF? * Ja Nein In welchem Jahr haben Sie angefangen, Erfahrungen mit ETF zu sammeln? * Wie viele Transaktionen wurden im Bereich ETF durchschnittlich pro Jahr getätigt? * keine 1 – 5 mehr als 5 Durchschnittlicher Geschäftsumfang pro Transaktion in Euro im Bereich ETF * 0,- bis 10.000,- über 10.000,- Welche Kenntnisse haben Sie über Anleihen? * Grundkenntnisse Gute Kenntnisse Sehr gute Kenntnisse Haben Sie auch praktische Erfahrungen mit Anleihen? * Ja Nein In welchem Jahr haben Sie angefangen, Erfahrungen mit Anleihen zu sammeln? * Wie viele Transaktionen wurden durchschnittlich im Bereich Anleihen pro Jahr getätigt? * keine 1 – 5 mehr als 5 Durchschnittlicher Geschäftsumfang pro Transaktion in Euro im Bereich Anleihen * 0,- bis 10.000,- über 10.000,- Welche Kenntnisse haben Sie über Aktien? * Grundkenntnisse Gute Kenntnisse Sehr gute Kenntnisse Haben Sie auch praktische Erfahrungen mit Aktien? * Ja Nein In welchem Jahr haben Sie angefangen, Erfahrungen mit Aktien zu sammeln? * Wie viele Transaktionen wurden im Bereich Aktien durchschnittlich pro Jahr getätigt? * keine 1 – 5 mehr als 5 Durchschnittlicher Geschäftsumfang pro Transaktion in Euro im Bereich Aktien * 0,- bis 10.000,- über 10.000,- Fragen für die Erstellung eines Berufsunfähigkeitsversicherungs-Angebots. Haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht? Ja Nein Art des Arbeitsvertrags unbefristetlänger als 6 Monaten befristet angestelltwiederholt befristet beim gleichen Arbeitsgeber angestelltbefristet Vertragsbeginn Vertragsende Falls Sie Arzt sind, sind Sie chirurgisch tätig? Ja Nein Öffentlicher Dienst Ja Nein Büro % Aufsicht % Körperlich % Reise % berechnet in % Haben Sie Personalverantwortung in Ihrem Unternehmen? Ja Nein Angestellte Vollzeit Teilzeit Gering Leiharbeiter Vollzeit Leiharbeiter Teilzeit Leiharbeiter Bruttoeinkommen vom letzten Jahr € Das Bruttoeinkommen kann bei manchen Tarifen Einfluss auf die maximale Rentenhöhe oder auf die Tarifierung haben. Finanzielle Verhältnisse Wir sind aus rechtlichen Gründen auch dazu verpflichtet Ihre finanziellen Verhältnisse zu dokumentieren. Dazu brauchen wir bitte folgende Informationen Herkunft der regelmäßigen Einkünfte * Lohn/Gehalt selbstständige Tätigkeit Rente/Pension Kapitalerträge Vermietung/Verpachtung Sonstige Bitte machen Sie eine Angabe um welche weiteren Einkünfte es sich handelt: * Monatliches Nettoeinkommen (ohne 13./14. Gehalt) * € Monatliches sonstiges Einkommen (z.B. Familienbeihilfe, Vermietung / Verpachtung, Alimente) * € Frei verfügbares Einkommen (Nettoeinkommen – monatliche Ausgaben) * € Liquide Mittel (Kontostand, Sparbücher, Sparkonten, …) * € Kapitalanlagen (Wertpapierdepot, Lebensversicherungen, …) * € Immobilienvermögen * € Schulden (Kredite) * € Legitimationsdokument Reisepass oder Personalausweis – eingescannt oder fotografiert. Bei einem Personalausweis bitte beide Seiten fotografieren! * Zum Hochladen Datei hier ablegen oder auf den Button klicken. Datei wählen Maximum file size: 10MB Fragen für die Erstellung eines Ablebensversicherungs-Angebots. Fahren Sie Motorrad, Quad oder Trike? Ja Nein Welche Fahrzeuge? Motorrad Quad Trike Wie viel ccm hat das stärkste Fahrzeug? unter 50 ccmzwischen 50 ccm und 79 ccmzwischen 80 ccm und 124 ccmmindestens 125 ccm Nur als Beifahrer Ja Nein Konsumieren Sie Nikotin oder e-Liquids? Ja Nein, noch nie Nein, ich rauche nicht mehr In welcher Form? e-Zigaretten, e-Zigarre, e-Pfeife e-Zigaretten, e-Zigarre, e-Pfeife OHNE Nikotin Nikotinpflaster Zigaretten Zigarren, Zigarillos, Pfeifen Es ist relevant wie lange nicht mehr: Seit mind. 12 Monaten nicht mehr Seit mind. 24 Monaten nicht mehr Seit mind. 36 Monaten nicht mehr Seit mind. 10 Jahren Größe * cm Gewicht * kg Bestehen Freizeitrisiken (z. B. Tauchen, Flugrisiko / Drachenfliegen / Fallschirmspringen, Klettern, Extremsportarten, Kampfsportarten, Teilnahme an Wettbewerben / Rennfahrten) etc.)? * Ja Nein Wenn ja, welche? * Liegen Gebrechen, Beeinträchtigungen der Gesundheit oder psychische Erkrankungen vor? * Ja Nein Zusätzliche Fragen für die Antragerstellung Sind Sie außerhalb Österreichs (z.b. in der USA) steuerpflichtig? * Ja Nein Sind Sie eine politisch exponierte Person? * Ja Nein Sind Sie Raucher/in? Ja Nein Nur bei Lebensversicherung erforderlich. Gesundheitsfragen zur Erstellung eines Berufsunfähigkeitsantrages für die Merkur Versicherung Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen des Herzens, Kreislaufs, der Gefäße (z.B. ärztlich festgestellter erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Herzfehler, Rhythmusstörungen, Schlaganfall, Krampfadern, Durchblutungsstörungen, Thrombose)? * Ja Nein a.) Bitte geben Sie weitere Details an (wie Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Lunge, Bronchien, Luftröhre, Nase (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)? * Ja Nein b.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Speiseröhre, des Magens, Darms, der Leber, Bauchspeicheldrüse, Galle, Milz (z.B. Magengeschwür, Darmblutung, erhöhte Leberwerte, Zirrhose)? * Ja Nein c.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Brust (z.B. Nierenbeckenentzündung, Nierensteine, Zystennieren, Blut- oder Eiweißausscheidung, Dialysebehandlung)? * Ja Nein d.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen des Stoffwechsels, Blutes, der Lymphknoten, Schilddrüse (z.B. Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfettwerte, Gicht, Anämie, Leukämie)? * Ja Nein e.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen des Gehirns, Nervensystems (z.B. Multiple Sklerose, Epilepsie, Migräne, Lähmung, chronische Schmerzen, Gangunsicherheit, Parkinsonsche Erkrankung, Schwindel, Alzheimersche Erkrankung, Demenz)? * Ja Nein f.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen er Knochen, Gelenke, Muskeln, Sehnen oder Bänder sowie Wirbelsäule, Bandscheiben (z.B. Bewegungseinschränkung, Gelenkfehlstellung, Meniskusriss, Bandscheibenvorwölbung, Rheuma, Fibromyalgie, Bechterew Erkrankung, Osteoporose)? * Ja Nein g.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Augen (z.B. Linsentrübung, Augenfehlstellung, erhöhter Augendruck, Netzhauterkrankung, Sehnervenentzündung, grauer/grüner Star, Fehlsichtigkeit von 8 Dioptrien oder mehr: links: ___ rechts: ___)? * Ja Nein h.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Ohren (z.B. Hörminderung, Hörsturz, Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen)? * Ja Nein i.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Haut oder Allergien (z.B. Abszess, Ekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte, Hausstaub-, Pollen-, Tierhaar-, Nahrungsmittel- oder berufsbedingte Allergie)? * Ja Nein j.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen gutartige Tumorerkrankungen (z.B. Zyste, Adenom)? * Ja Nein k.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen Infektionskrankheiten, Geschlechtserkrankungen, Tropenkrankheiten (z.B. Malaria, Hepatitis, Tuberkulose, Borreliose)? * Ja Nein l.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen der Psyche (z.B. Depression, Angststörung, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, chronisches Müdigkeitssyndrom, psychosomatische Störung), Suchterkrankung (z.B. Einnahme von Drogen, Folgen von Alkoholgenuss)? * Ja Nein m.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (M.d.E. _____ %)? Wurde in den letzten 5 Jahren ein Antrag auf M.d.E. gestellt? * Ja Nein n.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bösartige Tumorerkrankungen (z.B. Krebs), erfolgte ein Selbsttötungsversuch oder wurde bei Ihnen eine HIV Infektion festgestellt (positiver Aids-Test)? * Ja Nein o.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Sind Sie in den letzten 5 Jahren durch Ärzte oder andere Behandler (z.B. Psychotherapeuten, Physiotherapeuten) untersucht, beraten oder behandelt worden? * Ja Nein p.) Von welchen (Anschrift und Fachrichtung)? Wann? Weshalb? * Wurden in den letzten 12 Monaten Arzneimittel (z.B. Bluthochdruckmittel, Asthmaspray, entzündungshemmende Medikamente, Schilddrüsentabletten) verordnet bzw. eingenommen? * Ja Nein q.) Welche? Wann? Wie lange? * Erfolgten in den letzten 5 Jahren Operationen, Krankenhaus- bzw. Kuraufenthalte oder haben Sie einen Unfall, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten? * Ja Nein r.) Machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Berufs- und Freizeitrisiko: Sind Sie Gefahren im Beruf (z.B. Flugrisiko, Chemikalien, explosive Stoffe, radioaktive Stoffe/Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten), bei Sport oder Hobby (z.B. Fallschirmspringen, Flugsport aller Art, Motorsport, Tauchsport, Teilnahme an Reitwettbewerben, Bergsport – ausgenommen Wandern, Kampfsport oder andere Extremsportarten) ausgesetzt? * Ja Nein s.) Wenn ja, welche? * Auslandsaufenthalt: Sind in den nächsten 12 Monaten Auslandsaufenthalte von mehr als 3 Monaten Dauer oder in Krisengebieten (Krisengebiete sind Länder und Regionen, für die eine Reisewarnung des Außemninisteriums besteht. Informationen hierzu finden Sie unter www.bmeia.gv.at in der Rubrik Bürgerservice im Punkt Reisewarnungen.) vorgesehen? * Ja Nein t.) Beruflich oder privat? Wo? Zeitraum? Grund?: * Gesamtversicherungsschutz: Wurden in den letzten 5 Jahren Lebensversicherungen, Dread-Disease-Versicherungen (Leistung bei schwerer Erkrankung) bzw. Berufs-/Erwerbsunfähigkeits- oder Pflegerentenversicherungen zurückgestellt, abgelehnt oder erschwert angenommen? * Ja Nein u.) Wenn ja, weshalb? * Bestehen bereits Versicherungen auf Ihr Leben (einschl. Berufsunfähigkeitsversicherung, Erwerbsunfähigkeits-, Dread Disease oder Pflegerentenversicherung) oder wurden in den letzten 5 Jahren bzw. werden zeitgleich solche beantragt? * Ja Nein v.) Wenn ja: Art der Versicherung, Wann? Bei welchen Unternehmen? Höhe der Vers.-Summe/ jährl. Rente * Gibt es sonst noch gefahrenerhöhende Umstände (Erkrankungen/Diagnosen, Hobbies, etc.) die NICHT mit den oben genannten Fragen abgedeckt sind? * Ja Nein Bitte machen Sie Detailangeben dazu: * Fragen für Erstellung eines Berufsunfähigkeitsversicherungs-Antrags bei Continentale: Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf ausgesetzt (z. B. Umgang mit gesundheitsgefährdenden, radioaktiven, explosiven Stoffen oder Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten)? * Ja Nein Um welche Gefahren handelt es sich genau? * Betreiben Sie Sportarten oder Hobbys, bei denen besondere Gefahren bestehen (z. B. Flugrisiko / Drachenfliegen / Fallschirmspringen, Klettern, Tauchen, Extremsportarten, Kampfsportarten, Teilnahme an Wettbewerben / Rennfahrten)? * Ja Nein Welche Sportarten bzw. Hobbys? * Beabsichtigen Sie, sich innerhalb der nächsten 12 Monate länger als 3 Monate in einem Land außerhalb der Europäischen Union aufzuhalten? (Nicht anzugeben sind Aufenthalte in der Schweiz, in Island, in Norwegen, in Kanada oder in den USA) * Ja Nein Welches Land? Grund des Auslandsaufenthalts? * Bestehen bereits Lebensversicherungen oder sind solche beantragt? * Ja Nein Höhe der Versicherungssumme in Euro? Name des Unternehmens? * Wurden in den letzten 5 Jahren Anträge auf Lebensversicherung abgelehnt, zurückgestellt oder zu erschwerten Bedingungen angenommen? * Ja Nein Weshalb? Wann? Höhe der Versicherungssumme in Euro? Name des Unternehmens? * Sind Sie Raucher, haben Sie also in den letzten zwölf Monaten aktiv, wenn auch nur gelegentlich, Nikotin durch Rauchen oder Inhalieren aufgenommen? * Ja Nein Bestehen für Sie bereits Absicherungen für den Fall der Berufsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit, Dienstunfähigkeit oder den Verlust von Grundfähigkeiten oder sind solche beantragt? (Hierzu zählen: private Versicherungen oder Zusatzversicherungen, Ansprüche aus einer betrieblichen Altersversorgung, Anwartschaften aus berufsständischen Versorgungswerken oder auf Versorgungsansprüche aus Beamten- oder beamtenähnlichen Verhältnissen.) * Ja Nein Art der Absicherung? Höhe der jeweiligen monatlichen Rente in Euro? Name des Unternehmens bzw. des Versorgungsträgers? * Wurden in den letzten 5 Jahren Anträge auf Berufsunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits-, Dienstunfähigkeits-, oder Grundfähigkeitsversicherung (auch Zusatzversicherung) abgelehnt, zurückgestellt oder zu erschwerten Bedingungen angenommen? * Ja Nein Weshalb? Wann? Höhe der monatl. Rente in Euro? Name des Unternehmens? * Beabsichtigen Sie mit der beantragten Versicherung einen bestehenden Vertrag abzulösen? * Ja Nein Wenn ja, welchen? Bis wann? Höhe der monatlichen Rente in Euro? Name des Unternehmens? * Haben Sie in den letzten 5 Jahren aus gesundheitlichen Gründen den Beruf gewechselt? * Ja Nein Wenn ja, wann und weshalb? * Liegen Ihre Gesamtrenten über 1.000 Euro, bzw. bei Ärzten über 1.500 Euro (ggf. jeweils inkl. Sofortbonus)? * Ja Nein Sind Sie ein Arbeitsnehmer, oder sind Sie selbstständig? * Arbeitnehmer Selbstständig Jährliches Nettoarbeitseinkommen * € 1- Jahr * 1- Summe in EUR * 2- Jahr * 2- Summe in EUR * 3- Jahr * 3- Summe in EUR * Beginn der Selbstständigkeit * Größe * cm Gewicht * kg Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden des Herzens oder des Kreislaufs (z.B. ärztlich diagnostizierter Bluthochdruck, Herzschwäche, Herzfehler, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Arteriosklerose, Schlaganfall, Verschlusskrankheit, Thrombose, Venenleiden, Durchblutungsstörungen)? * Ja Nein 1- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Atmungsorgane (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Emphysem, Schlafapnoe)? * Ja Nein 2- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden an Speiseröhre, Magen, Darm, Leber, Bauchspeicheldrüse oder Galle (z.B. Sodbrennen, Magen- oder Darmgeschwüre oder -entzündungen, Fettleber oder Leberentzündung /Hepatitis, Veränderungen der Leberwerte)? * Ja Nein 3- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden an Niere und Harnwegen, Prostata, Geschlechtsorganen (z.B. Nieren- steine, Nierenentzündung, Nierenversagen, Zystenniere, Blut oder Eiweiß im Urin)? * Ja Nein 4- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden des Stoffwechsels (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörung, Schilddrüsenerkrankung)? * Ja Nein 5- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden durch akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, chronische Hepatitis, Tuberkulose)? * Ja Nein 6- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden des Gehirns und Nervensystems (z.B. Anfallsleiden, Lähmungen, Parkinson, Migräne)? * Ja Nein 7- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Wirbelsäule, Knochen, Gelenke, Muskeln, Bänder oder Sehnen (z.B. Bewegungseinschränkungen, Hüftgelenk-Fehlstellung, Bandscheibenvorfall, Meniskusschaden, rheumatische Beschwerden, Fibromyalgie)? * Ja Nein 8- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Haut (z.B. Ekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte)? * Ja Nein 9- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der der Augen (z. B. Fehlsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien, Sehstörungen, Hornund Netzhauterkrankung, Star-Erkrankung, erhöhter Augendruck)? * Ja Nein 10- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Ohren (z.B. Schwerhörigkeit, Hörsturz, Tinnitus, Lärmschaden, Gleichgewichtsstörungen)? * Ja Nein 11- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Beschwerden durch Allergien (z.B. Heuschnupfen, Hausstauballergie, Lebensmittelaller- gien, sonstige Unverträglichkeiten)? * Ja Nein 12- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Haben Sie in den letzten 5 Jahren über einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen täglich Medikamente eingenommen? * Ja Nein 13- Wenn ja, welche? Bitte machen Sie nähere Angaben: * Wurden Sie in den letzten 5 Jahren in Krankenhäusern, Rehabilitations- oder Kureinrichtungen untersucht, behandelt oder operiert? * Ja Nein 14- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren in ambulanter Behandlung von Ärzten oder Angehörigen sonstiger Gesundheitsberufe (z.B. Krankengymnast, Heilpraktiker, Psychotherapeut, Physiotherapeut)? * Ja Nein 15- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Psyche (z.B. Depressionen, Angstzustände oder Zwangsstörungen, Neurose, vom Arzt diagnostizierter Stress- oder Erschöpfungszustand, Essstörung, Schmerzsyndrom, Burn-out-Syndrom, psychosomatische Störung, Suizidversuch)? * Ja Nein 16- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren Krankheiten oder Beschwerden der Blut bildenden Organe, Blut- oder Tumorerkrankungen (z.B. Krebs, Anämie, Leukämie, Zyste, Lymphknoten)? * Ja Nein 17- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen, drogenähnliche Substanzen oder Betäubungsmittel? Wurden Sie in den letzten 10 Jahren deswegen oder wegen Alkoholkonsums und/oder dessen Folgen beraten oder behandelt? * Ja Nein 18- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen bei Ihnen chronische Erkrankungen bzw. dauerhafte körperliche Behin- derungen? Wenn ja, welche/aufgrund welchen Leidens (z.B. Multiple Sklerose, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, rheumatoide oder infektiöse Erkrankungen)? Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), ein Grad der Schädigungsfolge (GdS)/ eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB)? * Ja Nein 19- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Sind Sie zurzeit mit Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung krankgeschrieben? * Ja Nein 20- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test) oder warten Sie noch auf das Ergebnis eines durchgeführten AIDS-Tests? * Ja Nein 21- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Wer ist Ihr Hausarzt bzw. welcher Arzt ist über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten informiert (Name, Anschrift und Fachrichtung)? * Gibt es sonst noch gefahrenerhöhende Umstände (Erkrankungen/Diagnosen, Hobbies, etc.) die NICHT mit den oben genannten Fragen abgedeckt sind? * Ja Nein Bitte machen Sie Detailangeben dazu: * Fragen für die Erstellung eines Berüfunfähigkeitsversicherungs-Antrags bei Zurich: Bestehen für Sie bereits Lebensversicherungen oder wurden solche in den letzten 5 Jahren beantragt? * Ja Nein Wenn ja, bei welchen Versicherungsunternehmen? Höhe der Todesfallsumme? * Wurden in den letzten 5 Jahren Lebensversicherungsanträge von Ihnen bei anderen Gesellschaften zu erschwerten Bedingungen (z. B. Risikozuschlag) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt? * Ja Nein Wenn ja, von welcher Gesellschaft? Wann? * Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf (z. B. Flugrisiko, Chemikalien, radioaktive Stoffe/Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten), bei Sport oder Hobby (z. B. Flugsport/Drachenfliegen/Fallschirmspringen, Rennfahrten, Bergsteigen, Tauchen, Reitsport, Extremsportarten, Kampfsportarten) ausgesetzt oder nehmen Sie an Motor(rad)sportveranstaltungen teil? * Ja Nein Wenn ja, bitte Einzelheiten angeben oder fügen Sie die jeweilige Zusatzerklärung bei: * Beabsichtigen Sie, innerhalb der nächsten 12 Monate länger als 3 Monate in ein außereuropäisches Land zu reisen? * Ja Nein Wenn ja, bitte hier Einzelheiten angeben (z. B. Reiseziel, Beginn und Dauer des geplanten Aufenthaltes): * Bitte geben Sie Ihre Körpergröße an: * cm Bitte geben Sie Ihr derzeitiges Gewicht an: * kg Bitte geben Sie uns Name und Adresse Ihres Hausarztes oder des Arztes an, der am besten über Ihren Gesundheitszustand informiert ist: * Rauchen Sie oder haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht und/oder Nikotin konsumiert? * Ja Nein Rauchen und/oder Nikotinkonsum ist a) Rauchen von Zigarette, Zigarillo, Zigarre, Pfeife, Shisha oder Wasserpfeife b) Konsum von E-Zigarette, E-Pfeife. Bestehen körperliche oder geistige Beeinträchtigungen (Funktionseinschränkungen, Missbildungen, Folgen von Operationen oder Unfällen, Amputationen), oder beziehen Sie aus gesundheitlichen Gründen eine Rente oder Pension, oder wurde ein Grad der Behinderung (GdB) bzw. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) anerkannt oder in den letzten 5 Jahren beantragt? * Ja Nein Wenn ja, welche und aus welchem Grund? Bitte Einzelheiten angeben. * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Herzens oder der Kreislauforgane (z. B. Bluthochdruck, Durchblutungsstörungen, Herzfehler, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Arteriosklerose, Schlaganfall, Verschlusskrankheit, Schwindel, Thrombose, Venenleiden)? * Ja Nein 1- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen der Atmungsorgane (z. B. Asthma, chronische Bronchitis, Emphysem, Schlafapnoe, Heuschnupfen, Hausstauballergie, Atemstörung)? * Ja Nein 2- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Magens, des Darms, der Leber, der Galle, der Bauchspeicheldrüse (z. B. Magen- oder Darmgeschwür, Entzündungen im Bereich der Speiseröhre, des Magens und des Darms, Fettleber, Leberentzündung [Hepatitis], erhöhte Leberwerte, Gallensteine)? * Ja Nein 3- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen der Nieren, der Harnwege, der Prostata, der Unterleibsorgane (z. B. Nierensteine, Nierenentzündung, Nierenversagen, Zystenniere, Blut oder Eiweiß im Urin, Prostataentzündung, Eierstockentzündung)? * Ja Nein 4- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen der Haut (z. B. Ekzem, Allergie, Neurodermitis, Schuppenflechte, Hautveränderungen)? * Ja Nein 5- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Bewegungsapparates, der Knochen, Gelenke (wie Schulter-, Ellenbogen-, Hüft-, Knie- oder Sprunggelenke), der Muskeln, Sehnen oder Bänder (z. B. Bewegungseinschränkungen, Schmerzen, Rückgratverkrümmung, Rückenbeschwerden, Bandscheibenvorfall, Meniskusschaden, Abnutzung/ Verschleiß, Rheuma, Fibromyalgie)? * Ja Nein 6- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Gehirns oder des Nervensystems (z. B. Anfallsleiden, Multiple Sklerose, Lähmungen, Migräne, Kopfschmerz)? * Ja Nein 7- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen der Augen (z. B. Fehlsichtigkeit von mehr als 8 Dioptrien, Sehstörungen, Hornhaut- oder Netzhauterkrankung, grauer oder grüner Star)? * Ja Nein 8- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen der Ohren (z. B. Hörstörung, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Ohrgeräusche, Tinnitus, Lärmschaden, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen)? * Ja Nein 9- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Stoffwechsels (z. B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörung, Schilddrüsenerkrankung)? * Ja Nein 10- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Krankheiten, Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen des Blutes (z. B. Anämie, Blutkrebs [Leukämie], Gerinnungsstörungen, Bluterkrankheit)? * Ja Nein 11- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Infektionskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten (z. B. Tuberkulose, Borreliose, Hirnhautentzündung [Meningitis], Syphilis, Malaria, Gelbfieber) und damit verbundene Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen? * Ja Nein 12- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Haben Sie sich in den letzten 10 Jahren Operationen unterzogen oder sich aus gesundheitlichen Gründen in einem Krankenhaus, in einer Heil- oder Kuranstalt, einer Rehabilitationsklinik oder einem Sanatorium aufgehalten, oder sind Operationen oder solche Aufenthalte in der Vergangenheit angeraten, aber nicht durchgeführt worden? * Ja Nein 13- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * a) Gut- oder bösartige Tumorerkrankungen (Krebs)? * Ja Nein 14- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * b) Suizidversuch? * Ja Nein 15- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * c) Einnahme von Drogen, Betäubungs- oder Rauschmitteln? * Ja Nein 16- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * d) Folgen von Alkoholgenuss oder Alkoholabhängigkeit? * Ja Nein 17- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * e) Erkrankungen oder Störungen der Psyche (z. B. depressive Stimmungen, Angstzustände, Belastungsreaktionen, Essstörungen, Erschöpfungszustände)? * Ja Nein 18- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * f) HIV-Infektion (positiver AIDS-/HIV-Test)? * Ja Nein 19- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Gibt es sonst noch gefahrenerhöhende Umstände (Erkrankungen/Diagnosen, Hobbies, etc.) die NICHT mit den oben genannten Fragen abgedeckt sind? * Ja Nein Bitte machen Sie Detailangeben dazu: * Gesundheitsfragen zur Erstellung eines Berufsunfähigkeitsantrages für die Dialog Versicherung Planen Sie innerhalb der nächsten 12 Monate Aufenthalte von mehr als 3 Monaten am Stück außerhalb Europas, den USA oder Kanadas? * Ja Nein Wenn ja: wohin, wann und wie lange? * Üben Sie in Beruf oder Freizeit Aktivitäten mit einer erhöhten Unfallgefahr oder einem erhöhten Verletzungsrisiko aus? * Ja Nein Im Beruf sind dies z. B. Flugrisiko, Chemikalien, Strahlen, Sprengstoff, Militär/Sondereinheiten. In der Freizeit sind dies z. B. Motorsport, Tauchsport, Bergsport, Kampfsport, Flugsport oder andere Extremsportarten, wie z. B. Downhill. Wenn ja, machen Sie bitte nähere Angaben: * Haben Sie in den letzten 12 Monaten (E-)Zigaretten, (E-)Zigarillos, (E-)Zigarren, (E-)Pfeifen geraucht? * Ja Nein Wer ist Ihr Hausarzt bzw. welcher Arzt, Heilpraktiker oder sonstige nichtärztliche Therapeut ist über Ihre Gesundheit am besten informiert? * Bitte Name und Anschrift angeben Körpergröße * cm Gewicht * kg Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt? * Ja Nein 1- Machen Sie nähere Angaben (wie Art, Schwere, Häufigkeit und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren bei Ärzten, Heilpraktikern, Psychotherapeuten, Psychologen, sonstigen – auch nichtärztlichen – Heilbehandlern in Behandlung, zur Beratung oder zur Untersuchung? * Ja Nein 2- Machen Sie nähere Angaben (wie Art, Schwere, Häufigkeit und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Sind Sie in den letzten 5 Jahren wegen Krankheiten, Beschwerden oder Störungen der Psyche (z.B. Angststörung, Burnout-Syndrom, Depression, Essstörung, Neurose, psychosomatische Störung, Schmerzsyndrom, Schlafstörung, Selbsttötungsversuch, Überlastungszustand) untersucht, beraten oder behandelt worden? * Ja Nein 3- Machen Sie nähere Angaben (wie Art, Schwere, Häufigkeit und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Sind Sie in den letzten 10 Jahren stationär in Krankenhäusern, Heilstätten, Sanatorien, Kuranstalten, Reha-Kliniken oder ähnlichen Einrichtungen (wegen Krankheiten, Operationen, Verletzungen, Kuren, Reha, Entzugsbehandlungen, Selbsttötungsversuchen, Strahlen-, Chemotherapie) untersucht oder behandelt worden? * Ja Nein 4- Machen Sie nähere Angaben (wie Art, Schwere, Häufigkeit und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen Behinderungen, Amputationen oder haben Erkrankungen oder Unfälle Folgen hinterlassen? * Ja Nein 5- Machen Sie nähere Angaben (wie Art, Schwere, Häufigkeit und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig Medikamente, d.h. mehr als einen Monat lang täglich oder an mehr als 20 Tagen im Jahr ein gleichartiges Präparat oder wurden Ihnen welche verordnet? * Ja Nein Wichtig sind alle Medikamente, auch Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Schmerzmittel und Aufputschmittel. Empfängnisverhütungsmittel sind ausgenommen. 6- Machen Sie nähere Angaben (wie Art, Schwere, Häufigkeit und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers). * Bestehen Berufsunfähigkeits- / Erwerbsunfähigkeits- / Dread Disease- / Critical Illness- /Schwere Krankheits-Versicherungen, Ansprüche auf entsprechende Renten von sonstigen Rententrägern (z. B. berufsständische Versorgungseinrichtungen) oder wurden in den letzten 5 Jahren solche Versicherungen beantragt? * Ja Nein Wenn ja, wo? Höhe der Jahresrente? * Wurden die angegebenen Versicherungen zu erschwerten Bedingungen angeboten, angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt? * Ja Nein Gesamt-Brutto-Arbeitseinkommen der zu versichernden Person in den letzten 12 Monaten? * € Sind Sie * angestellt selbständig/freiberuflich Beamter/-in Student/in Schüler/in Azubi Fachrichtung, Branche: * Beträgt Ihr Anteil an Bürotätigkeit mindestens 75 %? * Ja Nein Beträgt Ihr Anteil an körperlicher Tätigkeit maximal 25 %? * Ja Nein Haben Sie Personalverantwortung für mindestens 7 sozialversicherungspflichtige Mitarbeiter? * Ja Nein Haben Sie in Ihrer derzeit ausgeübten Tätigkeit eine Meisterprüfung abgeschlossen? * Ja Nein Haben Sie ein abgeschlossenes Studium an einer staatlich anerkannten Hoch- oder Fachhochschule? * Ja Nein Gibt es sonst noch gefahrenerhöhende Umstände (Erkrankungen/Diagnosen, Hobbies, etc.) die NICHT mit den oben genannten Fragen abgedeckt sind? * Ja Nein Bitte machen Sie Detailangeben dazu: * Berufseinstufung für die Berufsunfähigkeitsversicherung Wie lautet Ihre genaue Berufsbezeichnung? * Welchen Schulabschluss haben Sie? * Hauptschulabschluss Abitur / Fachabitur / Matura Mittlere Reife keinen Abschluss Welche Berufsausbildung / Studium haben Sie absolviert? * Studium Duales Studium / BA mit dem Berufsziel Ausbildung kein Studium / keine Berufsausbildung 1. Studienrichtung * 1. Haben Sie Universität oder Fachhochschule besucht? * Universität Fachhochschule 1. Haben Sie das Studium abgeschlossen? * Ja Nein 1. Titel 2. Studienrichtung 2. Haben Sie Universität oder Fachhochschule besucht? Universität Fachhochschule 2. Haben Sie das Studium abgeschlossen? Ja Nein 2. Titel Studienrichtung – Duales Studium * Haben Sie das Studium abgeschlossen? * Ja Nein Titel – Duales Studium * 1. Ausbildungsbezeichnung * 1. Abschluss: * kaufmännisch handwerklich Industrie 2. Ausbildungsbezeichnung 2. Abschluss: kaufmännisch handwerklich Industrie 3. Ausbildungsbezeichnung 3. Abschluss: kaufmännisch handwerklich Industrie Welche Berufsweiterbildungen haben Sie (z.B. Meister, Fachwirt …)? Bitte ggf. nähere Angaben zur Fachrichtung / Branche und Zeitpunkt des Abschlusses. * Für welche Firmen / Institutionen sind Sie tätig? * Bitte beschreiben Sie detailliert Ihre beruflichen Aufgaben: * Sind Sie angestellt? * Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an (z.B. vollzeit- oder teilzeitbeschäftigt): * Sind Sie selbständig / freiberuflich tätig? * Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an (z.B. angemeldetes Gewerbe, Gewerbebezeichnung): * Sind für Ihren Beruf spezielle Lizenzen oder Erlaubnisse erforderlich? * Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an (z.B. Lizenz, Aussteller, Gültigkeit): * Bürotätigkeit (Schreibtisch, PC) % Körperliche Tätigkeit % Handwerkliche Tätigkeit % Kreative Tätigkeit % Reisetätigkeit / Außendienst % Berechnet in % – Summe von allen Tätigkeits-Anteilen darf nicht 100% überschreiten! Haben Sie eine leitende Tätigkeit mit mindestens 5 personell unterstellten Vollzeitkräften? * Ja Nein Üben Sie Ihre Tätigkeit ganzjährig oder saisonal aus? * Ganzjährig Saisonal von * bis * Gelten in Ihrem derzeitigen Beruf spezielle Sicherheits- oder Tauglichkeitsvorschriften? * Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an: * Sind Sie in Ihrem derzeitigen Beruf besonderen Gefahren (z.B. Arbeiten in Höhen, Umgang mit gefährlichen Stoffen) oder besonderen Belastungen (z.B. Schichtarbeit, Kälte, Nässe) ausgesetzt? * Ja Nein Wenn ja, beschreiben Sie diese bitte: * 1. Tätigkeit * 1. von * 1. bis * 2. Tätigkeit 2. von 2. bis 3. Tätigkeit 3. von 3. bis Beabsichtigen Sie einen Berufswechsel vorzunehmen? * Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an (z.B. Wann, Warum, Wohin): * Haben Sie durch Ihre Berufstätigkeit bereits Unfälle, Verletzungen oder Folgen erlitten? * Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an (z.B. Datum, Art, Umfang, Folgen, behandelnder Arzt): * Zusätzliche Angaben: Meldezettel Bitte hier den Meldezettel hochladen: * Zum Hochladen Datei hier ablegen oder auf den Button klicken. Datei wählen Maximum file size: 10MB Fragen für die Erstellung eines Ablebensversicherungs-Antrags bei Dialog: Üben Sie in Beruf oder Freizeit Aktivitäten mit einer erhöhten Unfallgefahr oder einem erhöhten Verletzungsrisiko aus? * Ja Nein Im Beruf sind dies z. B. Flugrisiko, Chemikalien, Strahlen, Sprengstoff, Militär/Sondereinheiten. In der Freizeit sind dies z. B. Motorsport, Tauchsport, Bergsport, Kampfsport, Flugsport oder andere Extremsportarten, wie z. B. Downhill. Wenn ja, nähere Angaben: * Haben Sie in den letzten 12 Monaten (E-)Zigaretten, (E-)Zigarillos, (E-)Zigarren, (E-)Pfeifen geraucht? * Ja Nein Wer ist Ihr Hausarzt bzw. welcher Arzt, Heilpraktiker oder sonstige nichtärztliche Therapeut ist über Ihre Gesundheit am besten informiert? * (Bitte Name und Anschrift angeben) Körpergröße: * cm Gewicht: * kg Wurden Sie in den letzten 10 Jahren stationär behandelt oder ist dies für die nächsten 12 Monate beabsichtigt oder von einem Arzt oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten empfohlen worden? * Ja Nein Unter stationäre Behandlungen fallen neben Krankenhausaufenthalten auch Kuren, Rehabilitationsmaßnahmen, Operationen, Strahlen-, Chemotherapien, Entzugsbehandlungen. 1- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren bei Ärzten, Heilpraktikern, Psychotherapeuten, Psychologen, sonstigen – auch nichtärztlichen – Heilbehandlern in Behandlung, zur Beratung oder zur Untersuchung? * Ja Nein 2- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig Medikamente, d. h. mehr als einen Monat lang täglich oder an mehr als 20 Tagen im Jahr ein gleichartiges Präparat oder wurden Ihnen welche verordnet? * Ja Nein Wichtig sind alle Medikamente, auch Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Schmerzmittel und Aufputschmittel. Empfängnisverhütungsmittel sind ausgenommen. 3- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * Wurden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren im Rahmen von diagnostischen Untersuchungen behandlungs- oder kontrollbedürftige Befunde festgestellt? Stehen Befunde aus diagnostischen Untersuchungen aus? Sind solche diagnostischen Untersuchungen in den nächsten 6 Monaten ärztlich angeraten? * Ja Nein Unter diagnostischen Untersuchungen verstehen wir z. B. Herz-, Blut- oder Ultraschalluntersuchungen, Spiegelungen (Magen, Darm) sowie Untersuchungen beim Radiologen oder Hautarzt. 4- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * Bestehen kontrollbedürftige Infektionen, Fehlbildungen, angeborene Erkrankungen, Funktionsbeeinträchtigungen aufgrund von Gesundheitsschäden, Folgen von Operationen oder Unfällen oder beziehen Sie aus gesundheitlichen Gründen eine Rente? * Ja Nein 5- Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * Fragen für die Erstellung eines Ablebensversicherungs-Antrags bei Europa: 1. Größe: * cm Gewicht: * kg a.) des Herzens oder des Kreislaufs (z.B. ärztlich diagnostizierter Bluthochdruck, Herzschwäche, Herzfehler, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Arteriosklerose, Schlaganfall, Verschlusskrankheit, Thrombose, Venenleiden, Durchblutungsstörungen)? * Ja Nein a.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * b.) der Atmungsorgane (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Emphysem, Schlafapnoe)? * Ja Nein b.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * c.) Speiseröhre, Magen, Darm, Leber, Bauchspeicheldrüse oder Galle (z.B. Sodbrennen, Magen- oder Darmgeschwüre oder -entzündungen, Fettleber oder Leberentzündung/Hepatitis, Veränderungen der Leberwerte)? * Ja Nein c.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * d.) Niere und Harnwege, Prostata, Geschlechtsorgane (z.B. Nierensteine, Nierenentzündung, Nierenversagen, Zystenniere, Blut oder Eiweiß im Urin)? * Ja Nein d.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * e.) des Stoffwechsels (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörung, Schilddrüsenerkrankung)? * Ja Nein e.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * f.) der Blut bildenden Organe, Blut- oder Tumorerkrankungen (z.B. Krebs, Anämie, Leukämie, Zyste, Lymphknoten)? * Ja Nein f.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * g.) akuter oder chronischer Infektionen (z.B. Malaria, chronische Hepatitis, Tuberkulose)? * Ja Nein g.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * h.) des Gehirns und Nervensystems (z.B. Anfallsleiden, Lähmungen, Parkinson, Migräne)? * Ja Nein h.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * i.) der Psyche (z.B. Depressionen, Angstzustände oder Zwangsstörungen, Neurose, vom Arzt diagnostizierter Stress- oder Erschöpfungszustand, Essstörung, Schmerzsyndrom, Burnout Syndrom, psychosomatische Störung, Suizidversuch)? * Ja Nein i.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * j.) Wirbelsäule, Knochen, Gelenke, Muskeln, Bänder oder Sehnen (z.B. Bewegungseinschränkungen, Hüftgelenk-Fehlstellung, Bandscheibenvorfall, Meniskusschaden, rheumatische Beschwerden, Fibromyalgie)? * Ja Nein j.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * k.) der Haut (z.B. Ekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte)? * Ja Nein k.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * l.) der Augen (z.B. Fehlsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien, Sehstörungen, Horn- und Netzhauterkrankung, Star-Erkrankung, erhöhter Augendruck)? * Ja Nein l.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * m.) der Ohren (z.B. Schwerhörigkeit, Hörsturz, Tinnitus, Lärmschaden, Gleichgewichtsstörungen)? * Ja Nein m.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * n.) Allergien (z.B. Heuschnupfen, Hausstauballergie, Lebensmittelallergien, sonstige Unverträglichkeiten)? * Ja Nein n.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * 3. Haben Sie in den letzten 5 Jahren über einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen täglich Medikamente eingenommen? * Ja Nein 3. Bitte machen Sie nähere Angaben: * 4. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren in Krankenhäusern oder Kureinrichtungen stationär behandelt? * Ja Nein 4. Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * 5. Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren in ambulanter Behandlung von Ärzten oder Angehörigen sonstiger Gesundheitsberufe (z.B. Krankengymnast, Heilpraktiker, Psychotherapeut, Physiotherapeut)? * Ja Nein 5. Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * 6. Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 3 Monaten Gesundheitsstörungen oder Beschwerden? * Ja Nein Hierzu zählen unter anderem Herzrhythmusstörungen, Schmerzen in der Herzgegend, Engegefühl im Brustraum, Atemnot, Ohnmacht, Sensibilitäts-, Gang-, Gleichgewichts-, Seh-, Hörstörungen, Blut im Stuhl oder in Körperflüssigkeiten, Rücken- oder Nackenbeschwerden über mehr als 24 Stunden, psychische Erschöpfungszustände, Wahrnehmungsstörungen, Angstzustände, wiederkehrende Schmerzzustände ungeklärter Ursache und allergische Reaktionen. 6. Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * 7a.) Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren Drogen, drogenähnliche Substanzen oder Betäubungsmittel? Wurden Sie in den letzten 5 Jahren deswegen oder aufgrund deren Folgen beraten oder behandelt? * Ja Nein 7a.) Bitte machen Sie nähere Angaben: * 7b.) Wurden Sie in den letzten 5 Jahren wegen Alkoholkonsums und/oder dessen Folgen beraten oder behandelt? * Ja Nein 7b.) Bitte machen Sie nähere Angaben: * 8. Sind Sie zurzeit mit einer Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung krankgeschrieben? * Ja Nein 8. Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * 9a.) Bestehen bei Ihnen chronische Erkrankungen bzw. dauerhafte körperliche Behinderungen? Wenn ja, welche/aufgrund welchen Leidens (z. B. Multiple Sklerose, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, rheumatoide oder infektiöse Erkrankungen)? * Ja Nein 9a.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * 9b.) Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), ein Grad der Schädigungsfolge (GdS), eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB)? * Ja Nein 9b.) Bitte machen Sie nähere Angaben (z.B. Art, Schwere und Dauer der Krankheit, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, Name und Anschrift des behandelnden Arztes bzw. Behandlers): * 10. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test) oder warten Sie noch auf das Testergebnis? * Ja Nein 10. Bitte machen Sie nähere Angaben: * 11a.) Sind Sie Nichtraucher seit mindestens 10 Jahren oder haben noch nie geraucht? * Ja Nein 11b.) Sind Sie Nichtraucher seit mindestens 12 Monaten (aber noch nicht seit mindestens 10 Jahren)? * Ja Nein 11c.) Sind Sie Raucher? * Ja Nein 12. Welcher Arzt kann über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten Auskunft geben? (Name, Fachrichtung, Anschrift) * 13. Fahren Sie ein motorisiertes Zweirad, Trike oder Quad (als Fahrer, Beifahrer, Saisonfahrer) mit einer bauartbedingten Höchstgeschwindigkeit von über 45 km/h? * Ja Nein 13. Bitte machen Sie nähere Angaben: * 14. Beabsichtigen Sie, sich innerhalb der nächsten 12 Monate länger als 3 Monate in einem Land außerhalb der Europäischen Union aufzuhalten? * Ja Nein 14. Grund des Auslandsaufenthalts? * 15a.) Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf ausgesetzt (z.B. Umgang mit gesundheitsgefährdenden, radioaktiven, explosiven Stoffen oder Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten)? * Ja Nein 15a.) Bitte machen Sie nähere Angaben: * 15b.) Betreiben Sie Sportarten oder Hobbies, bei denen besondere Gefahren bestehen (z.B. Flugrisiko/Drachenfliegen/Fallschirmspringen, Klettern, Tauchen, Extremsportarten, Kampfsportarten, Teilnahme an Wettbewerben/Rennfahrten)? * Ja Nein 15b.) Bitte machen Sie nähere Angaben: * 16. Bestehen für Sie schon Lebensversicherungen oder sind solche beantragt? * Ja Nein 16. Wann? Höhe der Versicherungssumme in Euro? Name des Unternehmens? * 17. Wurden in den letzten 5 Jahren Anträge auf Lebensversicherungen abgelehnt, zurückgestellt oder zu erschwerten Bedingungen angenommen? * Ja Nein 17. Weshalb? Wann? Höhe der Versicherungssumme in Euro? Name des Unternehmens? * Fragen für die Erstellung eines Ablebensversicherungs-Antrags bei Hannoversche: Wie groß sind Sie? * cm Wie schwer sind Sie? * kg Welcher Arzt kann am besten über Ihren Gesundheitszustand Auskunft geben (z. B. der Hausarzt)? * (Bitte Name und Anschrift angeben) Sind Sie Nichtraucher? * Ja, ich habe noch nie geraucht. Ja, seit mind. 10 Jahren. Ja, seit mind. 3 Jahren. Ja, seit mind. 12 Monaten. Nein, ich bin Raucher. Bitte angeben: Wie viele Zigaretten / Zigarren / Zigarillos / E-Zigaretten / E-Shisha rauchen Sie im Schnitt täglich? * Sind Sie privat Gefahren ausgesetzt? * Ja Nein (z.B. Motorradfahren, Tauchsport, Bergsport, Flugsport, Drachenflug, Gleitschirmflug, Motorflug, Ultraleichtflug, Segelfliegen, Fallschirmspringen, Motorsport, Kampfsport, Apnoetauchen und Vielseitigkeitsreiten) Machen Sie bitte nähere Angaben: * Werden Sie voraussichtlich in den nächsten 12 Monaten für länger als 6 Monate ins außereuropäische Ausland reisen? * Ja Nein Wann und wohin? * Bestehen bei der Hannoverschen Lebensversicherung AG bereits Lebensversicherungen oder haben Sie solche beantragt? * Ja Nein Wie lautet die Versicherungsnummer? * Bestehen bei anderen Gesellschaften bereits Lebensversicherungen oder haben Sie solche beantragt? * Ja Nein Bei welcher Gesellschaften? Höhe der Todesfallsumme? * 1a. Herz, Kreislauf, Gefäße * Ja Nein Hierzu zählen zum Beispiel: Ärztlich festgestellter Bluthochdruck, Ohnmacht, Venenentzündung, Schlaganfall, Herzinfarkt, Rhythmusstörung, Thrombose, Herzfehler, Durchblutungsstörung, Lymphödem/Schwellungen. 1a. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * 1b. Lunge, Bronchien, Zwerchfell * Ja Nein Hierzu zählen zum Beispiel: Chronische Bronchitis, Lungenentzündung, Schlafapnoe, Covid-19, Asthma, Emphysem, COPD/chronisch obstruktive Lungenerkrankung. 1b. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * 1c. Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Speiseröhre, Leber * Ja Nein Hierzu zählen zum Beispiel: Magengeschwür, Erhöhte Leberwerte, Fettleber, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Magen- oder Darmblutung, Hepatitis, Darmentzündungen, Ösophagusvarizen/Krampfadern der Speiseröhre. 1c. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * 1d. Niere, Blase, Prostata, Unterleibsorganen, Brust * Ja Nein Hierzu zählen zum Beispiel: Nierenentzündung, Zystennieren, Blut- oder Eiweißausscheidung, Nierenversagen, Steinleiden, Zysten. 1d. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * 1e. Stoffwechsel * Ja Nein Hierzu zählen zum Beispiel: Zuckerkrankheit, Erhöhtes Cholesterin, Gicht, Funktionsstörung der Schilddrüse. 1e. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * 1f. Blut- oder Tumorerkrankungen * Ja Nein Hierzu zählen zum Beispiel: Krebs, Leukämie, Schilddrüsenknoten, Anämie, Gerinnungsstörung. 1f. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * 1g. akute oder chronische Infektionen * Ja Nein Hierzu zählen zum Beispiel: Malaria, Tuberkulose, HIV/Aids, Chronische Hepatitis, Geschlechtskrankheiten. 1g. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * 1h. Psyche * Ja Nein Hierzu zählen zum Beispiel: Angststörung, Psychose, Schmerzsyndrom, Psychosomatische Störung, Depression, Essstörung, Schlafstörung, Selbsttötungsversuch, Neurose, Überlastungszustand/Erschöpfung, Burn-out-Syndrom. 1h. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * 1i. Gehirn, Rückenmark, Nervensystem oder neurologischer Art * Ja Nein Hierzu zählen zum Beispiel: Hirnleistungsstörung, Krämpfe, Multiple Sklerose, Epilepsie, Lähmungen, Migräne oder Kopfschmerzen mehr als dreimal im Monat. 1i. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * 2. Nehmen Sie derzeit oder nahmen Sie innerhalb der letzten 5 Jahre länger als 2 Wochen fortdauernd Medikamente ein? * Ja Nein 2. Machen Sie bitte nähere Angaben. Weshalb? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit? Welche? * 3. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren Betäubungsmittel oder Drogen ein oder wurden Sie in diesem Zeitraum wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Drogen oder Betäubungsmitteln beraten oder behandelt? * Ja Nein 3. Welche? Wann? Welcher Art? * 4. Wurden in den letzten 5 Jahren Kontroll-/Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt? * Ja Nein 4. Welche Grunderkrankung lag vor? Wann? Welcher Arzt? * 5. Besteht eine Erwerbsminderung (MdE), eineWehrdienstbeschädigung (WDB),ein Grad der Behinderung (GdB), ein Grad der Schädigungsfolge (GdS) oder besteht oder bestanden in den letzten 5 Jahren Gesundheitsstörungen, weswegen ein Antrag auf Schwerbehinderung gestellt wird oder gestellt wurde? * Ja Nein 5. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit * 6. Bestehen oder bestanden bei Ihnen darüber hinaus in den letzten 3 Monaten Gesundheitsstörungen oder Beschwerden? * Ja Nein Hierzu zählen: Engegefühl im Brustraum, Lymphknotenschwellungen, Veränderungen der Haut bzw. der Leberflecken, Atemnot, Brustknoten (Selbstertastung), Blut im Stuhl, im Urin, im Auswurf (Husten), Ohnmacht, Angstzustände, Wiederkehrende Schmerzzustände ungeklärter Ursache, Geschwürbildung, Schluckstörungen, Psychische Erschöpfungszustände, Gleichgewichtsstörungen, Sehstörungen, Ungewollte Gewichtsabnahme von mehr als 5 kg, Gefühlsstörungen oder Lähmungen, Abnahme der körperlichen bzw. psychischen Belastbarkeit. 6. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * 7. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren stationär behandelt (auch Kuren, Reha-, Entzugsbehandlungen, Operationen, Strahlen-, Chemotherapie) bzw. ist eine solche Behandlung ärztlicherseits in den nächsten 12 Monaten vorgesehen oder empfohlen? * Ja Nein 7. Machen Sie bitte nähere Angaben. Welche Untersuchung, Beratung, Behandlung erfolgte? Mit welchem Ergebnis? Zeitraum, Dauer, Häufigkeit, Folgen, Arzt bzw. sonstiger Behandler mit Anschrift. * Fragen für die Erstellung eines KFZ-Versicherungs-Angebots: Wird das Auto auf eine Firma oder Privatperson angemeldet? * Privatperson Firma Wie viele Zulassungsbesitzer gibt es für das Fahrzeug? * 1 2 Name des Zulassungsbesitzers 1 * Name des Zulassungsbesitzers 1 Titel Titel Vorname Vorname Nachname Nachname Geburtsdatum des Zulassungsbesitzers 1 * Adresse des Zulassungsbesitzers 1 * Adresse des Zulassungsbesitzers 1 Straße Straße Hausnummer/Tür Hausnummer/Tür Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Land AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandFalklandinseln (Malvinas)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeardinseln und McDonaldinselnHeiliger Stuhl (Staat Vatikanstadt)HondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKleinere abgelegene Inseln der Vereinigten StaatenKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongoKosovoKroatienKubaKuwaitLaosLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordkoreaNorfolk IslandNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorOsttimorPakistanPalauPalästinaPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint Martin (Französisches Überseegebiet)Saint Martin (niederländischer Teil)Saint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSankt Helena, Ascension und Tristan da CunhaSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinameSwasilandSyrienSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und Caicos-InselnTuvaluTürkeiUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVereinigte Staaten von AmerikaVereinigtes KönigreichVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreich Land Name des Zulassungsbesitzers 2 * Name des Zulassungsbesitzers 2 Titel Titel Vorname Vorname Nachname Nachname Geburtsdatum des Zulassungsbesitzers 2 * Besondere Berufsgruppe A1 Telekom AustriaASFINAGAusgegliederte Betriebe des BundesBanken und SparkassenBerufsfeuerwehrBezirkshauptmannschaftBundbediensteteBundes- und LandesorchesterBundesheerBundesrechenzentrum GmbHBUWOGBVAEBCaritasCasinos AustriaData-ServiceE-Werke u.ä.FlughafenFluglinien in ÖsterreichForschungszentr. SeibersdorfGemeindebediensteteGeschützte WerkstättenGewerkschaft Öffentl. DienstHeizbetriebeJoanneum-GesmbHJugend am WerkJustizKammernKindergärtnerInnenKirchliche EinrichtungenKonsumentenschutzvereineKrankenhausKrankenhaus Management (KMB)Krankentransporte (RK etc.)Kuratorium Wr. PensionistenheimeLandesbediensteteLehrerInnenMagistratsbediensteteMinisteriumÖBBOMVORFPolizeiPostSanatoriumSozialversicherungsträgerStraßenmeistereiT-MobileUniversität und FachhochschuleVerkehrsbetriebe Beschäftigte der angeführten Arbeitgeber (sowohl aktive als auch im Ruhestand befindliche sowie Partner im gemeinsamen Haushalt) erhalten einen Sondernachlass. Firmenname * Adresse der Firma * Adresse der Firma Straße Straße Hausnummer/Tür Hausnummer/Tür Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Land AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandFalklandinseln (Malvinas)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeardinseln und McDonaldinselnHeiliger Stuhl (Staat Vatikanstadt)HondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKleinere abgelegene Inseln der Vereinigten StaatenKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongoKosovoKroatienKubaKuwaitLaosLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordkoreaNorfolk IslandNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorOsttimorPakistanPalauPalästinaPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint Martin (Französisches Überseegebiet)Saint Martin (niederländischer Teil)Saint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSankt Helena, Ascension und Tristan da CunhaSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinameSwasilandSyrienSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und Caicos-InselnTuvaluTürkeiUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVereinigte Staaten von AmerikaVereinigtes KönigreichVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreich Land Ist die Firma vorsteuerabzugsberechtigt? * Ja Nein Zulassungsbezirk * AMBBLBMBNBRBZDLDOEEFEUFBFEFFFKFRGGBGDGFGMGRGSGUHAHBHEHFHLHOIILIMJEJOKKBKGKIKLKOKRKSKULLALBLELFLILLLNLZMAMDMEMIMTMUMZNDNKOPOWPPEPLRARERIROSSBSDSESLSOSPSRSVSWSZTATUUUVBVIVKVLVOWWBWEWLWNWOWTWUWYWZZEZT Aktuelle Bonus Malus Stufe * 012345678910111213141516171819 (offizielle Verbandsstufe) Wie viele Jahre sind Sie bereits in Stufe 0? * Hatten Sie in den letzten 3 Jahren Kfz-Haftpflichtschäden? * Ja Nein Falls ja, machen Sie bitte nähere Angaben (Wie viele?, Wann?) * Handelt es sich um das Erstfahrzeug? * Ja Nein Bonus Malus Stufe Erstfahrzeug * 012345678910111213141516171819 (offizielle Verbandsstufe) Versicherer Erstfahrzeug * Jährliche Fahrleistung * Bis 10.000 km Bis 20.000 km Bis 30.000 km Über 30.000 km Fahrzeuglenker * Versicherungsnehmer/Partner (bei Firma: namentlich genannte Person)
